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Orientations de la politique de santé mentale
en faveur des enfants et adolescents

 

Circulaire DGS/DH n° 70 du 11 décembre 1992


Le Ministre de la Santé et de l’Action Humanitaire à Messieurs les Préfets de Région, Madame et Messieurs les Préfets de Département, Mesdames et Messieurs les Directeurs Régionaux des Affaires Sanitaires et Sociales, Mesdames et Messieurs les Directeurs Départementaux des Affaires Sanitaires et Sociales.

Textes de référence :
• Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.
• Décret du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l’organisation de la sectorisation psychiatrique.
• Décret du 31 décembre 1991 relatif à l’organisation et à l’équipement sanitaires.
• Arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales, comportant ou non des possibilités d’hébergement.
• Arrêté du 11 février 1991 relatif aux indices de besoins concernant les équipements psychiatriques.
• Arrêté du 31 mars 1992 portant définition du contenu obligatoire des schémas régionaux d’organisation sanitaire.
• Circulaire du 16 mars 1988 relative à l’amélioration des conditions d’hospitalisation des adolescents.
• Circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale.
• Circulaire du 30 juillet 1992 relative à la prise en charge des urgences psychiatriques.
Textes complétés et modifiés :
Circulaire du 16 mars 1972 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies et déficiences mentales des enfants et adolescents.
Circulaire du 9 mai 1974 relative à la mise en place de la sectorisation psychiatrique infanto-juvénile.
• Instruction du 24 août 1981 portant sur la psychiatrie infanto-juvénile et les adolescents.
Texte abrogé :
• Circulaire du 13 septembre 1961 concernant l’hospitalisation des enfants de moins de 16 ans à l’hôpital psychiatrique.


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Sommaire

Annexe technique
Titre I : Problématique générale et principales orientations de la politique de santé mentale en faveur des enfants et adolescents.
Titre II : Missions et organisation du service public de psychiatrie infanto-juvénile
Titre III : La coordination avec certaines structures du dispositif médico-social et social
Notes


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Introduction

La psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent s’est considérablement développée au cours de ces dernières années : outre le fait que les techniques de prises en charge se sont très sensiblement améliorées, dorénavant plus de 350 000 enfants bénéficient de prestations dans le secteur public ou associatif (centres médico-psycho-pédagogiques, hôpitaux de jour de statut privé).

Toutefois, il convient d’observer que :

Si la circulaire du 14 Mars 1990 fixe les principales orientations de la politique de santé mentale, le présent texte a pour objet de proposer des solutions aux problèmes ci-dessus évoqués et de définir les perspectives des équipes de santé mentale en faveur des enfants et adolescents, dans le respect des nouvelles dispositions instaurées par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.

Un enjeu de santé publique

Il s’agit de :

Deux objectifs majeurs à satisfaire

Dans cette perspective, il convient d’articuler la politique de santé mentale autour de deux objectifs essentiels :

1 – poursuivre l’amélioration du dispositif public de la sectorisation en psychiatrie infanto-juvénile, pour mettre en œuvre des actions de prévention primaire, dépister précocement les difficultés psychiques des enfants et adolescents, réaliser des formules d’accueil et de soins adaptées, au sein du milieu de vie habituel.

2 – assurer la complémentarité entre dispositif public et dispositif privé aussi bien dans le domaine sanitaire que médico-social (hôpitaux de jour de statut privé, centres médico-psycho-pédagogiques, établissements médico-éducatifs...).

En effet, c’est l’ensemble du système d’offre de soins et de services en ce domaine qui doit être pris en compte, de façon à évaluer, autant que faire se peut, les possibilités de réponse à la population, mais aussi les carences et les progrès à réaliser prioritairement ; si le constat de l’existant met en évidence au plan national des points forts, il est aussi apparent que certaines situations et pathologies sont traitées de façon peu satisfaisante ; mieux y répondre nécessite une adaptation spécifique de structures et services mais aussi une meilleure coordination des réseaux déjà existants.

Cinq actions prioritaires à développer

Outre les priorités régionales que vous serez amenés à définir, je vous demande de :

Trois principaux instruments à utiliser

Des premiers éléments de l’analyse de ces schémas, il ressort que le bilan ne prend pas assez en compte l’ensemble des équipements et ressources disponibles en psychiatrie infanto-juvénile. La concertation entre les institutions quel que soit leur statut est actuellement très insuffisante.

Des rééquilibrages à opérer

La circulaire du 14 Mars 1990 a fixé un seuil minimum de structures ambulatoires propres à chaque secteur d’ici 1995, (au moins deux centres médico-psychologiques répondant à un certain nombre de critères de fonctionnement, au moins deux formules de soins institutionnels à temps partiel ou séquentiel) ; vous préciserez au plan local les services et équipements nécessaires à chaque secteur pour diversifier ses modalités d’accueil et de soins ambulatoires ou à plein temps.

S’il est indispensable que chaque secteur de psychiatrie infanto-juvénile dispose d’un minimum de moyens propres, certains équipements spécialisés doivent en fonction de la taille du département, de sa zone d’attraction et des besoins locaux être d’emblée conçus à vocation plurisectorielle ou départementale ; un fonctionnement interdépartemental peut se justifier à titre exceptionnel, soit en raison de la densité de la population, soit en raison du caractère très spécialisé de l’équipement en question. Dans ce cas, vous veillerez à ce que le calcul des indices se fasse en rapport avec la population desservie.

Dans le cadre des procédures de planification, un changement de rattachement de secteur au bénéfice d’un autre centre hospitalier peut être envisagé, pour s’adapter plus étroitement à l’évolution de la pratique et des besoins.

Les moyens d’un certain nombre de secteurs rattachés à des hôpitaux généraux restent insuffisants, et les besoins de la psychiatrie infanto-juvénile sont trop souvent sous-estimés. Vous vous attacherez à réduire ces différentes disparités qui doivent être prises en compte dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire en faisant appel aux moyens dont vous disposerez tant au plan départemental que régional.

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Vous trouverez ci-après une annexe technique qui précise les orientations de la politique de santé mentale en faveur des enfants et adolescents, actualise les missions et l’organisation du service public de psychiatrie infanto-juvénile et aborde la coopération avec le dispositif social et médico-social.

J’appelle votre attention sur le fait que certaines précisions qualitatives données dans l’annexe technique peuvent servir de référence pour les équipements et services tels qu’hôpitaux de jour et CMPP qui ne participent pas à la sectorisation psychiatrique.

La diffusion de la présente circulaire et de son annexe devra être assurée par vos soins à l’ensemble des membres du conseil départemental de santé mentale et aux institutions et services que vous estimerez particulièrement concernés.

La mise en œuvre de ces orientations fera l’objet d’un suivi à l’aide notamment des informations recueillies dans les rapports annuels de secteur.

 

B. KOUCHNER


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Annexe technique

 

Titre I

Problématique générale et principales orientations de la politique de santé mentale en faveur des enfants et adolescents

I – La population

La population des moins de 20 ans représente plus du quart de la population totale de la France (environ 15 millions de moins de 20 ans, soit 27 % de la population totale ) dont 10 millions de moins de 15 ans(1).

L’exploitation des rapports annuels de secteur de psychiatrie infanto-juvénile fait apparaître qu’en 1986, plus de 200 000 enfants et adolescents ont bénéficié de prestations dans le secteur public (près de 230 000, en 1988) ; également en 1986, une enquête nationale indique que 125 000 enfants et adolescents ont été suivis dans les centres médico-psycho-pédagogiques ; ainsi on constate qu’à cette période, ce sont plus de 300 000 enfants et adolescents qui ont eu recours au dispositif de santé mentale à titre préventif, diagnostic, ou curatif, sans compter les consultations et prises en charge effectuées dans le secteur libéral.

Les études mettent en évidence dans la population prise en charge dans le secteur public, une sur-représentation des enfants âgés de 5 à 9 ans et une sous-représentation des moins de 5 ans et des jeunes de 15 à 19 ans(2) ; même en l’hypothèse d’une morbidité très différente dans ces deux dernières classes d’âge, une inadaptation de l’offre de soins pour répondre à leurs besoins de santé mentale est manifeste.

 

II – Historique

1 – L’individualisation d’un dispositif de santé mentale destiné spécifiquement aux enfants et adolescents

Au cours des dernières décennies sont apparus des renouvellements fondamentaux dans le champ de la clinique et de la psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Ce mouvement d’idées s’est concrétisé en France dans les institutions et l’organisation du dispositif.

En portant notamment un autre regard sur la déficience mentale et sur les établissements d’enfants, les praticiens ont soutenu la nécessité d’apporter à ces enfants des soins psychiatriques appropriés et de créer des services adaptés.

Dans ce courant de pensée se créent et se développent rapidement les centres médico-psycho-pédagogiques qui relèvent d’associations privées, tandis qu’apparaissent dans les premiers textes relatifs à la sectorisation psychiatrique, les germes de l’individualisation de la psychiatrie infanto-juvénile publique, en incitant à créer des services de neuropsychiatrie infantile. À l’initiative de certains psychiatres du secteur public ou associatif, des projets expérimentaux voient le jour, s’appuyant sur les principes suivants : la compréhension nouvelle des troubles et déficiences du jeune âge oblige à mettre l’accent sur la prévention et les moyens de cure ambulatoire qui permettent de maintenir l’enfant dans son milieu naturel ; la prise en charge doit être globale, en lien avec les autres spécialistes de l’enfance ; elle concerne dans le même mouvement l’enfant et son entourage.

Les circulaires ministérielles de 1972 et 1974 formalisent les objectifs exposés ci-dessus au moyen d’un dispositif de secteur différencié en faveur des enfants et adolescents, l’intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile, et incitent à leur mise en place. Votre rôle a été déterminant pour élaborer et mettre en œuvre dans chaque département cette nouvelle organisation de la psychiatrie, en concertation avec les Conseils Généraux et les établissements : c’est ainsi que près de 120 intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont été créés au cours des années 1972 et 1973.

En application de la Loi du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique, le décret d’application du 14 Mars 1986 consacre l’existence du secteur de psychiatrie infanto-juvénile. On compte en 1992 : 301 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.

La circulaire du 14 Mars 1990, relative aux orientations de la politique de santé mentale, confirme l’intérêt fonctionnel d’un dispositif consacré aux enfants et aux adolescents et souligne qu’il ne doit cependant pas conduire à un clivage entre psychiatrie générale et psychiatrie infanto-juvénile.

2 – Le contexte actuel

2.1 Des données cliniques et sociologiques en évolution

D’une façon générale, la famille se modifie dans sa composition, ses aspirations et ses exigences. Un autre regard sur les droits de l’enfant est porté, comme en témoigne l’adoption de la convention internationale des droits de l’enfant par les États Membres des Nations Unies.

Des situations aiguës d’isolement et de rupture sociale apparaissent avec une plus grande fréquence et intensité.

Par ailleurs, il importe de tenir compte de nouveaux éclairages sur la santé mentale des enfants et adolescents :

2.2 L’évolution générale du dispositif

L’ensemble du dispositif de santé a connu une importante mutation du fait :

Par ailleurs la place particulière qu’occupent les Centres médico-psycho-pédagogiques dans le dispositif de soins ambulatoires destiné aux enfants et adolescents mérite d’être rappelée : régis par l’annexe XXXII du Décret du 9 mars 1956, ils figurent parmi les établissements médico-éducatifs qui relèvent de la Loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales ; ils travaillent dans le champ de la santé mentale et accueillent un nombre important d’enfants et d’adolescents de zéro à vingt ans ; au nombre de 303, ils couvrent, avec leurs antennes, la presque totalité du territoire. Certains d’entre eux ont passé des conventions avec les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.

 

III – Orientations de la politique de santé mentale en faveur des enfants et adolescents

1 Problématique générale

La reconnaissance des besoins est particulièrement délicate en psychiatrie de l’enfant puisqu’elle s’exprime en général par le biais de son entourage ; il s’agit la plupart du temps de besoins objectivables, sous la forme de troubles d’intensité variée, apparus dans le domaine scolaire, relationnel, comportemental. Vous vous attacherez en premier lieu à répondre aux besoins patents, ainsi qu’exprimé dans la circulaire du 14 Mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale.

Il s’y ajoute en psychiatrie infanto-juvénile un autre objectif : s’efforcer de mettre en évidence des besoins latents, qui ne sont pas toujours perçus par l’entourage, ni par les personnels de santé ; on peut rappeler à ce propos l’absence de repérage précoce de difficultés réelles de certains nourrissons, ou la banalisation de comportements à risques de certains adolescents. Vous apporterez une attention particulière et susciterez réflexion et action dans ce domaine dont l’enjeu est particulièrement important, puisqu’il vise au développement de la santé mentale, mais appelle une grande rigueur chez tous les intervenants pour apprécier leur juste place.

2 Les orientations de la politique de santé mentale en faveur des enfants et adolescents

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Titre II

Missions et organisation du service public de psychiatrie infanto-juvénile

La psychiatrie infanto-juvénile de service public est organisée en secteur rattachés, à de rares exceptions près, à des établissements de santé publics ou privés participant au service public ; au-delà du préalable d’un découpage géo-démographique, ce qui caractérise le secteur, c’est la mise à la disposition de la communauté d’une équipe dont les objectifs sont autant préventifs que thérapeutiques. Chaque secteur se doit, sinon d’assurer lui-même toutes les prestations nécessaires, du moins de fournir une évaluation et une orientation effective des demandes qui lui sont adressées. Ainsi la collaboration avec d’autres partenaires est-elle essentielle afin de prévoir les conditions d’utilisation des structures et services entre la psychiatrie infanto-juvénile publique et le domaine associatif.

 

I – Missions générales et obligations

Les missions et obligations du service public de psychiatrie précisées dans la circulaire d’orientation du 14 Mars 1990 s’inscrivent désormais dans les missions définies par la loi du 31 Juillet 1991 portant réforme hospitalière.

Quelques indications méritent d’être données en complément sur les points suivants :

1. L’accessibilité et la mise à disposition d’une gamme diversifiée de soins

Cependant il ressort actuellement que des problèmes particuliers se posent dans l’abord de certains enfants souffrant d’autisme et d’autres formes de psychose infantile ; je vous rappelle que les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont vocation à prendre en charge ces enfants et adolescents : il s’agit de permettre un diagnostic le plus précoce possible tel qu’il s’est développé ces dernières années, notamment du fait de la collaboration avec les pédiatres, de mettre en œuvre précocement des thérapeutiques appropriées, ainsi que les mesures d’accompagnement nécessaires sur le plan éducatif et pédagogique, et de préparer à l’adolescence le suivi vers des structures diversifiées. À toutes ces étapes une attention particulière devra être portée à la participation des familles.

2. La prévention

Elle doit être constamment renforcée dans la pratique des équipes, par des actions directes ou médiatisées en direction des professionnels comme de la collectivité. Il s’agit d’intégrer dans l’étude de certaines situations, questions ou réflexions, un axe d’analyse se référant à la santé mentale.

Le travail de liaison et de partenariat dans la communauté, qui fait partie intégrante du fonctionnement de chaque secteur de psychiatrie infanto-juvénile, est un moyen privilégié de développer au quotidien la prévention, notamment avec les interlocuteurs habituels (école : enseignants, santé scolaire, associations de parents d’élèves, maternités et services de pédiatrie, pédiatres, institutions et services médico-sociaux, services sociaux dont notamment pouponnières, centres maternels, etc...).

Les missions de conseil et de participation à la formation initiale ou continue des professionnels de santé et des travailleurs sociaux contribuent de façon déterminante aux actions de prévention : elles sont l’occasion d’une part d’apporter des connaissances et un éclairage particulier à certains problèmes de santé, d’autre part de créer des relations interpersonnelles, essentielles pour identifier les compétences propres à chacun et savoir y faire appel.

Il est souhaitable enfin d’inciter les équipes de psychiatrie à mieux utiliser l’ensemble des ressources existant en matière de prévention et de promotion de la santé mentale ; à cet égard, il importe de leur faire mieux connaître la politique de promotion régionalisée de la santé mise en place depuis 1982 et notamment les crédits régionalisés de prévention, et ce afin de susciter des actions qui prennent appui sur des dispositifs se situant hors du champ de la psychiatrie, favorisant ainsi les échanges et le décloisonnement.

3. La formation des personnels

La circulaire du 14 Mars 1990 incite à promouvoir le développement de la formation continue des personnels ; à plusieurs reprises il sera indiqué dans la présente circulaire la nécessité de développer des connaissances, des techniques et modes d’approche spécialisés. Il paraît essentiel de favoriser des actions de formation qui concernent simultanément plusieurs membres d’une même équipe, en rapport avec l’élaboration de projets de soins précis. Dans ce but il peut être utile de prendre appui sur les expériences déjà en place par des déplacements ponctuels des personnels intéressés auprès de ces structures.

4. La recherche

La recherche en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent doit être poursuivie et développée, dans toutes ses formes, épidémiologique, clinique, ou thérapeutique en s’aidant des compétences du département d’information médicale, s’il existe ; l’exploitation des fiches par patient constitue pour chaque secteur un instrument de connaissance minimum.

Certaines équipes de psychiatrie ont réalisé des formules particulières de recherche notamment de type recherche-action : processus dynamique basé sur une collaboration avec des chercheurs, la recherche-action conduit à l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation d’une action ou d’un ensemble d’actions ; ce type de recherche pragmatique, producteur de nouvelles connaissances a des répercussions notables dans les pratiques et plus généralement en prévention. Ainsi des possibilités à explorer s’offrent-elles dans les champs conjoints de la recherche et de la prévention.

Par ailleurs, il convient d’encourager le développement d’études multicentriques évitant la multiplication d’études trop dispersées qui peuvent de ce fait présenter des biais de recrutement importants.

II – Mieux définir le fonctionnement des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile – Favoriser leur adaptation

De l’analyse du travail des secteurs, il ressort que l’essentiel des soins et interventions est effectué sur un mode ambulatoire, soit dans les structures spécialisées du secteur, soit par des consultations et contacts dans d’autres lieux (en 1988, 230 000 enfants et adolescents ont bénéficié de prestations dans le secteur public, parmi lesquels seulement 3 % ont fait l’objet d’un accueil à temps plein).

En complément de la circulaire d’orientation générale vous trouverez des précisions portant sur :

Il s’agit d’une part d’aider à préciser le contenu de ces activités en rappelant leur principes de fonctionnement, leur vocation, les évolutions en cours ou à prévoir, d’autre part d’insister sur les aspects essentiels à mettre en œuvre pour conduire leur adaptation.

1. Les soins ambulatoires

1.1 Les soins et interventions ambulatoires en structure spécialisée

Le secteur de psychiatrie infanto-juvénile doit disposer d’un minimum de moyens propres ou éventuellement intersectoriels pour assurer des prestations individuelles ou de groupe, selon des modalités diversifiées, tant par l’encadrement en personnel que par la durée.

En préalable à toute action, il importe de réaffirmer l’identité de chaque secteur de psychiatrie infanto-juvénile, qui doit pour cela disposer de moyens propres : une équipe pluridisciplinaire, et des locaux spécifiques et adaptés à la population accueillie. Il reste encore des secteurs mal équipés qu’il convient d’aider à s’affirmer. Vous vous attacherez le cas échéant à résoudre cette question prioritairement. S’agissant du personnel, il est évident que la prise en charge d’un enfant ne se réduit pas au temps de présence de l’enfant, quelle que soit la modalité de soin mise en place : elle comporte le temps d’élaboration de l’acte et de synthèse, le travail avec les parents ou les professionnels concernés le cas échéant ; les besoins en personnel sont appréciés en tenant compte de cette nécessité, des particularités liées au travail de liaison, de partenariat et plus largement au travail de prévention.

Par ailleurs, l’évolution de la pratique en psychiatrie infanto-juvénile fait apparaître :

Néanmoins, s’il est souhaitable d’adapter au cas par cas l’utilisation des structures, il importe d’identifier des activités pour mieux cerner les besoins, les indications thérapeutiques, l’offre de soins et les services rendus, et pour recueillir des données homogènes et exploitables, lors de la rédaction annuelle des rapports de secteur.

Vous trouverez ci-après certaines indications qualitatives sur les structures les plus usuelles qu’il convient d’aider à définir.

1.1.1 Le centre médico-psychologique (CMP)

Le centre médico-psychologique occupe une place prépondérante, car assurant une double fonction : accueil du public mais aussi lieu d’élaboration et de coordination, au sein de l’équipe comme avec les partenaires extérieurs.

Il se doit d’être aisément accessible, par ses heures d’ouverture, sa localisation, et les modalités d’accueil, tout particulièrement lors de la première prise de contact ; il est essentiel de faciliter ainsi la démarche des parents, de l’enfant, de l’adolescent vers les structures du secteur. Dans ce but, l’implantation d’antennes dans des dispositifs polyvalents de prévention ou de soins destinés aux enfants ou aux adolescents mérite d’être favorisée lorsque c’est possible. Il importe enfin de rappeler que le respect du libre choix implique d’accueillir un patient qui n’est pas du secteur.

Les prestations offertes par le centre médico-psychologique doivent associer les compétences d’une équipe pluridisciplinaire : psychiatre, psychologue, infirmier, éducateur, orthophoniste, psychomotricien, assistant de service social, secrétaire médicale, mais aussi pédagogue, animateur socio-culturel etc. ; la diversité des intervenants impose qu’ils travaillent d’une manière étroitement coordonnée et élaborent un projet qui s’inscrit dans le temps, est régulièrement évalué et réajusté.

Si l’équipe est garante de la cohérence du projet, ce dernier ne se conçoit que dans un dialogue constant avec la famille ; il s’agit pour les équipes de créer pour l’enfant un espace de confidentialité, tout en tenant compte du légitime désir d’information des parents et de la nécessité de les éclairer sur les difficultés de l’enfant et de leur apporter conseils et soutien ; une attention particulière doit être portée à l’examen des orientations, notamment en hôpital de jour, en hôpital à temps complet, ou dans un établissement médico-éducatif : il est de la responsabilité de l’équipe de proposer les structures adéquates à la famille et d’entamer des contacts préalables avec ces structures afin d’éclairer les choix des familles.

1.1.2 Le centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)

Il offre, pour de petits groupes de patients, différentes activités, dans un cadre déterminé et régulier, le plus souvent au centre médico-psychologique ou dans une antenne, proche du domicile des familles ; il répond ainsi aux besoins de certains enfants auxquels il importe de permettre de vivre une expérience nouvelle par une action d’ordre institutionnel, comportant un temps de présence plus ou moins prolongé.

C’est une structure légère qui utilise des modes de fonctionnement très diversifiés : soins du soir, club thérapeutique du mercredi, ou séquences dans la journée ; cette formule souple offre désormais des possibilités de soins appropriés pour de nombreux enfants : modulable de façon à ne pas constituer des surcharges trop importantes dans l’emploi du temps des enfants, évitant de rompre la fréquentation de l’école, elle permet également de tenir compte des contraintes des familles.

Des accueils très diversifiés peuvent s’avérer utiles, en direction :

Pour toutes ces raisons, il est nécessaire d’améliorer la couverture des besoins en matière de centres d’accueil thérapeutique à temps partiel, puisqu’en 1988, moins d’un tiers des secteurs en étaient pourvus ; j’insiste sur l’importance de votre rôle pour faciliter le développement de soins à temps partiel autres que l’hospitalisation de jour. En effet, il apparaît des difficultés importantes pour mettre en place, notamment dans les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile rattachés à des établissements de santé non spécialisés en psychiatrie, des modalités de soins à temps partiel autres que les structures à tarification. Je vous demande de rappeler aux établissements que ces activités doivent être prévues dans le cadre du budget global, et qu’elles ne sauraient être l’objet d’une tarification à l’acte. L’utilisation de la fiche par patient permet désormais de mieux individualiser la part de la file active que représente l’accueil en CATTP, et donc d’appréhender le travail réalisé. De plus, avec le développement de CATTP, l’on évite ainsi l’extension non justifiée de la dénomination hôpital de jour.

1.1.3 L’hôpital de jour

Cette modalité de soins a considérablement évolué, elle présente désormais plus de souplesse pour les patients ; l’hôpital de jour assure des soins polyvalents et intensifs, mis en œuvre par une équipe multidisciplinaire, en un lieu ouvert à la journée, mais selon une périodicité déterminée pour chaque patient, dans la journée comme dans la semaine ; l’utilisation de l’hôpital de jour répond à des indications cliniques précises, pour une pathologie nécessitant des soins à moyen ou long terme, ou parfois pour un séjour d’observation ; il doit s’articuler avec les lieux de vie habituels, milieu scolaire, équipements sociaux et culturels.

En 1988, les 4/5èmes des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile disposaient de places d’hôpital de jour ; il faut souligner que sur l’ensemble des secteurs, 15 % ne disposaient ni d’hôpital de jour ni de CATTP. En effectif, la prise en charge en hôpital de jour représente moins de 6 % de la file active.

Je vous demande de favoriser la diversité des hôpitaux de jour, qui permet de répondre aux besoins de soins de groupes différents, tout en veillant à leur complémentarité avec le dispositif psychiatrique associatif existant. Selon les cas il peut être souhaitable d’établir une coordination plurisectorielle, de telle manière que ces équipements soient à la disposition de quelques secteurs pour proposer à leurs patients la structure la mieux adaptée à leurs problèmes.

Ce qui suit concerne les hôpitaux de jours rattachés à des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, mais au plan technique on observe de nombreux points de convergence avec le fonctionnement des hôpitaux de jour ne participant pas à la sectorisation.

Chaque hôpital de jour doit disposer de locaux adaptés ; il convient d’insister sur les importantes contraintes qui apparaissent dès lors que des conditions d’insonorisation et d’espace minimum ne sont pas satisfaites ; une étude attentive de l’utilisation des locaux disponibles est indissociable de la conception du projet de soins ; selon les besoins sont aménagés : des lieux pour l’accueil et le temps libre, pour des groupes de vie ou d’activités, pour la scolarité etc... Il importe ainsi de marquer une différenciation des lieux selon leur attribution tout en conservant une certaine souplesse permettant de modifier leur utilisation. Enfin, il faut souligner que l’organisation des transports des enfants mérite une étude attentive, car elle doit s’inscrire dans le projet thérapeutique et implique que soient déterminés les moyens nécessaires tant en personnel, qu’au plan financier.

En raison de ces échanges avec les familles et des activités à soutenir ou mettre en place à l’extérieur, il faut souligner que l’accueil d’enfants à temps partiel démultiplie d’autant le travail des équipes de soins.

Enfin, j’attache une grande importance à ce que les autres besoins dans la vie quotidienne de ces enfants et de leur famille soient pris en considération, notamment en ce qui concerne l’articulation avec des relais en dehors des périodes de soins à l’hôpital de jour, ainsi que le cas échéant en dehors des périodes de fréquentation d’un établissement scolaire ; s’agissant d’enfants souffrant de pathologies lourdes, ces relais sociaux sont particulièrement difficiles à trouver. Je vous demande d’aborder cette question avec les partenaires concernés au premier chef, notamment les associations, les caisses d’allocations familiales, les collectivités territoriales ; en effet, si au plan technique les secteurs de psychiatrie peuvent apporter leur contribution, l’ensemble des problèmes n’est pas de leur ressort et doit être traité sur un mode plus global.

1.2 Les soins et interventions hors des structures spécialisées

Il s’agit là de l’appui technique apporté par l’équipe psychiatrique en dehors des structures propres du secteur pour :

Des formules diverses sont utilisées directement ou non auprès des enfants et de leur entourage, auprès de professionnels mais aussi auprès de personnes servant de relais. Lorsque plusieurs partenaires sont impliqués dans la prise en charge d’un patient, le travail pluridisciplinaire, les échanges et la confrontation sont des temps indispensables aux équipes, pour préciser les indications, l’aide à apporter, la place de chaque partenaire et l’évolution.

Au-delà des effets attendus de ces collaborations ou du travail de liaison effectué à propos d’une prise en charge, d’autres objectifs sont poursuivis, qui se situent dans le moyen ou long terme :

Dans tous les cas, il s’agit là de proposer des prestations là où des manques apparaissent dans un esprit de coordination et de complémentarité ; cette mission d’intervention des équipes de secteur dans la communauté a pour objet de répondre à des besoins insatisfaits et non de se substituer à d’autres intervenants (non professionnels et professionnels, qu’ils soient ou non spécialisés en psychiatrie infanto-juvénile).

1.2.1 Les visites à domicile

Elles occupent une place privilégiée pour proposer aux familles une occasion de rencontre, de connaissance, ou un travail personnalisé ; selon le projet elles sont associées ou non à d’autres modalités de soins ; leur utilisation auprès de certains groupes s’est particulièrement développée : nourrissons et leur famille (cf. paragraphe III.1. ci-dessous), familles à problèmes multiples (sociaux, psychopathologiques, somatiques) qui nécessitent une étroite coopération avec les services sociaux et de PMI.

1.2.2 Le travail de liaison à l’hôpital général

Il importe de créer et développer le travail conjoint entre les équipes des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile et les services de pédiatrie, de néonatalogie, de maternité, d’urgences, tout en sachant qu’un certain nombre de ces services somatiques se sont déjà dotés de personnels spécialisés en psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent ; dans ce cas, il est essentiel d’articuler les actions, et d’utiliser au mieux les ressources et les compétences propres.

1.2.3 Le partenariat avec le milieu scolaire

Il doit être poursuivi et développé selon des formes de collaboration réciproque.

Aujourd’hui la plupart des enfants ou adolescents suivis par les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile suivent une scolarité ordinaire ; des actions particulières peuvent s’avérer indispensables afin de poursuivre l’insertion scolaire de certains enfants ou de la réaliser dans des conditions satisfaisantes, en lien étroit avec les familles. Ces actions conjointes thérapeutiques et pédagogiques appellent une collaboration entre école et équipe de santé mentale sous une forme souple, à déterminer au cas par cas. D’autres modalités de travail en commun peuvent être développées à la demande notamment des services de santé scolaire, pour des actions de prévention.

Parfois pour certains enfants il est intéressant d’utiliser les ressources de la loi du 30 Juin 1975 d’orientation en faveur des personnes handicapées, et des circulaires conjointes du ministère chargé de la santé et du ministère chargé de l’éducation nationale relatives à la mise en œuvre d’une politique d’intégration en faveur des enfants et adolescents handicapés (circulaires sur l’intégration du 29 Janvier 1982 et du 29 Janvier 1983, puis du 6 Septembre 1991 relative à l’intégration scolaire des enfants et adolescents handicapés). Il faut souligner à cet égard le rôle que doivent jouer les psychiatres dans les commissions de circonscription de l’enseignement préscolaire et élémentaire et les commissions de circonscription du second degré qui permettent des échanges au plus près du terrain avant d’orienter certains enfants dans les dispositifs de l’éducation spéciale.

1.2.4 La collaboration avec les services du département : protection maternelle et infantile, aide sociale à l’enfance, aide sociale

L’intérêt d’une articulation avec les services de PMI n’est plus à démontrer dans une perspective de prévention et reste une priorité, selon des modalités à définir sur le terrain mais aussi en concertation entre les services de la D.D.A.S.S. et les services concernés du conseil général.

Une place particulière doit être faite au problème des mauvais traitements et des abus sexuels, qui nécessite dans tous les cas un travail interdisciplinaire, et inter institutionnel ; à ce titre il serait nécessaire que dans chaque département un certain nombre de professionnels des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile puissent être des référents, personnes ressources dont ont besoin les travailleurs sociaux ou autres professionnels directement impliqués dans les actions de terrain. La loi du 10 Juillet 1989 demande au Président du Conseil Général d’organiser dans son département la concertation pour mettre en place un dispositif départemental de recueil des signalements. Les secteur de psychiatrie infanto-juvénile devront y être associés.

1.2.5 Les relations avec les services de la justice

Il convient d’organiser ces relations avec un soin particulier : en effet si en nombre peu de jeunes sont concernés à ce titre, ces prises en charge peuvent être délicates à réaliser conjointement, s’agissant souvent de situations complexes, et qui mettent les équipes en difficulté. De plus une réflexion s’impose sur les questions d’accueil en urgence, pour déterminer les nécessités d’hébergement médicalisé psychiatrique et pour les mettre en œuvre. La participation des services de Justice au groupe de concertation émanant du conseil départemental de santé mentale est à prévoir pour étudier ces questions.

1.2.6 Les autres interlocuteurs

Au cas par cas, et selon la situation locale, nombreux sont les interlocuteurs naturels des équipes des secteurs : centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP), CMP, pouponnières sanitaires, secteurs de psychiatrie générale, etc... Aussi dans la mesure du possible des priorités doivent-elles être déterminées ; une concertation sur ces questions est nécessaire en groupe de travail du conseil départemental de santé mentale, pour rechercher et utiliser au mieux toutes les compétences du dispositif spécialisé.

J’attire néanmoins votre attention sur la coordination à établir entre secteurs de psychiatrie infanto-juvénile et secteurs de psychiatrie générale, pour évoquer notamment le problème des enfants dont les parents souffrent de troubles mentaux graves.

2. Les soins à temps complet

2.1 L’hospitalisation à temps complet et ses différentes modalités

La pratique de l’hospitalisation à temps plein s’est à la fois réduite et diversifiée et ne répond aujourd’hui plus à la notion obsolète de « placement ». Aussi les soins à temps complet ne devraient pas être une indication par défaut, mais s’inscrire dans un projet thérapeutique précis.

D’une façon générale il s’agit d’instaurer un traitement plus intensif et d’utiliser l’effet de séparation qu’implique celui-ci, pour l’enfant ou l’adolescent comme pour la famille.

En dehors de l’hospitalisation en situation d’urgence, un temps de préparation avant l’admission est indispensable, qu’il s’agisse d’un séjour de durée brève, ou d’une hospitalisation au long cours. Pour cette dernière, le travail thérapeutique avec l’enfant intègre la prise en compte de ses besoins de développement dans le champ éducatif, scolaire et social ; dans cette perspective, sont déterminées les modalités de la collaboration des soignants avec les parents et la communauté, et reconnue la place de chacun.

L’exploitation des rapports de secteur estime à environ 5 800 le nombre des enfants accueillis en hospitalisation temps plein en 1988, soit 3 % des enfants suivis(5).

Enfin il convient de rappeler les grandes disparités existant entre secteurs puisque 54 % des secteurs disposent de lits d’hospitalisation complète (avec en moyenne environ 25 lits) ; 21 % des secteurs disposent d’accueil familial thérapeutique et 35 % des secteurs ne disposent ni de lits d’hospitalisation à temps complet ni de placement familial thérapeutique. Les autres modalités de prise en charge sont minimes (3 % des secteurs ont un centre de crise ou de post-cure).

2.1.1 L’analyse des besoins de soins à temps complet : doit distinguer les soins de durée brève, en urgence ou pour des traitements de courte durée, les soins à moyen ou long cours.

L’analyse des besoins doit être effectuée au plan régional, en tenant compte des seuils à respecter en matière d’équipement à temps complet précisés dans l’arrêté du 11 Février 1991 relatif aux indices de besoins concernant les équipements psychiatriques.

Des carences ont été soulignées ces dernières années quant aux possibilités du secteur public de répondre à des situations parfois dramatiques qui nécessitaient le recours à l’hospitalisation. Il s’est agi parfois d’adolescents en situation de crise, ou encore d’enfants suivis dans des établissements spécialisés relevant de l’annexe XXIV du décret du 9 mars 1956 modifié, pour lesquels un temps d’hospitalisation en milieu psychiatrique s’avérait nécessaire, sur un mode de relais.

2.1.2 Les modalités de réponse : font appel tant à des équipements précis qu’à de nouvelles formes d’utilisation de ces structures et services déjà existant :

Votre action doit tendre à diversifier le dispositif de soins pour répondre à ces besoins de soins de nature différente ; vous veillerez à la particularité et la technicité des projets thérapeutiques, ainsi qu’à leur complémentarité et leur articulation y compris avec les autres dispositifs sanitaires. Je vous rappelle par ailleurs la nécessité d’assurer la continuité de l’accueil offert par le service public selon les formules que vous jugerez les plus adéquates, en associant les ressources possibles.

2.1.3 L’évolution des services d’hospitalisation à temps plein : il est essentiel de tout mettre en œuvre pour s’assurer de la dynamique des projets de soins ; introduire autant que faire se peut des souplesses administratives dans la vie quotidienne est un élément ; faciliter l’évolution des pratiques ou le cas échéant susciter la sensibilisation des équipes soignantes à cette question doit être un objectif constant dans le souci partagé d’améliorer la qualité des soins. Dans ce but, doivent être renforcées :

2.2 Les séjours thérapeutiques

Il s’agit là du déplacement d’une équipe de soins et des patients qu’elle prend en charge, pour leur offrir dans un milieu inhabituel des expériences nouvelles ; dès lors que ces séjours s’inscrivent dans la continuité d’un projet de soins et que toute disposition est prise pour en assurer une organisation satisfaisante, il n’y a pas lieu de faire obstacle au déroulement de tels séjours ; le plus souvent ces séjours sont destinés à des enfants ou adolescents hospitalisés à temps complet ou à temps partiel ; cependant, en raison de l’évolution des pratiques et des nouveaux besoins qui se font jour, il paraît souhaitable que cette formule puisse concerner tout jeune de la file active quel que soit le lieu du premier contact, incluant les consultations au centre médico-psychologique.

Il n’existe actuellement aucune réglementation en la matière ; une note conjointe des ministères chargés de la Santé, de l’Éducation Nationale, de la Jeunesse et des Sports en date du 18 décembre 1980 donne des instructions relatives aux transferts temporaires des enfants et adolescents handicapés et inadaptés ; elle peut servir de référence, en ce qui concerne la procédure administrative à prévoir. Le dossier constitué comporte :

Il est également prévu que les accords nécessaires soient recueillis d’une part auprès de la caisse régionale d’assurance maladie, d’autre part auprès des préfets du département d’origine et du département d’accueil, en liaison avec les DDASS.

3. L’accueil familial thérapeutique

Le placement familial est une pratique ancienne dont l’objectif traditionnel était de faire assurer l’éducation d’un enfant par une famille différente de sa famille naturelle considérée comme défaillante. L’expérience a montré la complexité de ce type d’accueil, ses difficultés et risques, la nécessité de prendre en compte un certain nombre d’exigences.

En psychiatrie infanto-juvénile le placement d’enfants s’est développé comme alternative à des hospitalisations au long cours et désormais, selon les nouvelles dispositions législatives et réglementaires, il constitue une modalité de soins à part entière, l’accueil familial thérapeutique (Arrêté du 1er octobre 1990 relatif à l’organisation et au fonctionnement des services d’accueil familial thérapeutique).

Aujourd’hui l’accueil familial thérapeutique se diversifie dans ses indications, ses modalités, en utilisant les possibilités d’alternance entre la famille naturelle et la famille d’accueil qui apporte un étayage nouveau au processus thérapeutique déjà engagé. En effet afin d’ajuster le projet thérapeutique aux besoins propres de l’enfant, des formules d’accueil à temps partiel et/ou séquentiel sont possibles, se conjuguant éventuellement à d’autres prestations.

De nouvelles dispositions législatives et réglementaires sont intervenues et notamment la loi du 12 juillet 1992 relative aux assistants et assistantes maternelles qui a réformé la procédure d’agrément, explicité les notions d’accueil permanent continu ou intermittent et prévu la formation des assistantes maternelles ; celle-ci sera dispensée en référence à la pratique professionnelle ; il est en effet essentiel que les thèmes abordés partent de l’expérience personnelle des accueillants pour élargir et approfondir les connaissances.

Au demeurant le soutien permanent apporté à la famille d’accueil par l’équipe soignante est un paramètre inhérent à la fonction thérapeutique de ce mode d’accueil, à distinguer de la formation elle-même.

Autre fonction de l’équipe soignante, l’accompagnement thérapeutique de l’enfant et de ses parents ; si l’accueil familial thérapeutique s’appuie sur le fait que l’enfant est accueilli dans une famille nouvelle, il ne s’agit en aucune façon de remplacer une famille par une autre, et il importe d’aider chacun à comprendre sa place.

Selon les opportunités, les besoins définis localement et les projets, l’organisation du service d’accueil pourra être une structure intersectorielle ou au contraire émaner d’un secteur, le suivi étant assuré par certains membres de l’équipe plus spécifiquement désignés et formés au sein de celle-ci.

 

III – Développer de nouvelles approches

La pratique nécessite constamment des ajustements des instruments techniques aux progrès réalisés dans l’approche clinique de l’enfant et de son environnement. Ces dernières années, de nouvelles connaissances ont été particulièrement développées à propos de deux populations isolées comme telles : le groupe des nourrissons et jeunes enfants et le groupe des adolescents. Pour que les secteurs prennent efficacement en considération les problèmes de santé mentale de ces groupes particuliers, il est indispensable de définir des temps réguliers d’intervention spécialisée avec des personnels particulièrement qualifiés et qui acquièrent une expérience durable ; des indications sont données ci-après pour expliciter ces nouvelles approches possibles.

1. En faveur des nourrissons et très jeunes enfants

La reconnaissance encore récente des compétences du nouveau-né, la diffusion des données recueillies à partir de l’observation des bébés ont contribué à élaborer une clinique du premier âge ; ces travaux montrent combien les points d’appel ne peuvent être reconnus que par des analyses fines de la sémiologie interactive et qu’une formation particulière est nécessaire pour :

La perception de difficultés, leur reconnaissance sont des moments clés pour instaurer une aide acceptée par les familles. C’est seulement à partir du dialogue entre les familles et les intervenants formés à la compréhension de l’action préventive qu’une intervention adaptée peut être proposée. Une approche qui prenne en compte les difficultés dans leur ensemble, au plus près de leur vie quotidienne est indispensable pour que s’établisse une relation de confiance avec les parents de nourrissons ou de très jeunes enfants.

1.1 De façon privilégiée, les modalités d’action en direction de ce groupe de population s’appuient sur les relations nouées avec les intervenants de la petite enfance, dans le champ sanitaire (P.M.I. généralistes et pédiatres, services de maternité ou de néonatalogie) médico-social (CAMSP) social (travailleurs sociaux, centres maternels) lieux d’accueil (crèches, haltes-garderies, assistantes maternelles, pouponnières).
1.2 Des formules expérimentales utilisant, en accord avec les familles, les visites à domicile de façon intense font apparaître des évolutions favorables y compris dans des situations cliniques graves ; ces interventions à domicile se situent dans le cadre d’actions très précoces visant à prévenir les altérations du développement psychoaffectif de l’enfant et à soulager tant l’enfant que sa famille ; il peut s’agir d’intervention brèves, en situation de crise, ou de suivi à plus long terme, accompagnement, guidance ou véritables programme de soins intensifs à domicile, associant diverses prestations ; ils nécessitent alors des moyens en personnel importants, pour tenir compte des temps de présence auprès de l’enfant et sa famille mais aussi du travail d’élaboration indispensable à la compréhension de la situation, à l’ajustement du projet, le cas échéant en commun avec d’autres professionnels.
1.3 Des formules de soins et d’accueil à temps partiel en CATTP pouvant selon les besoins accueillir conjointement le jeune enfant et sa mère sont aussi utilisées, seules ou associées à d’autres modes de soins (cf. supra).
1.4 D’autres expériences se déroulent actuellement ; dans certains cas, il apparaît comme une nécessité d’apporter sans attendre à l’enfant les facteurs indispensables à son développement, et de proposer à l’enfant et à sa mère une période d’accompagnement et d’observation dans un lieu thérapeutique. Aussi des moyens d’hospitalisation conjointe du très jeune enfant avec sa mère peuvent être utiles, à temps complet ou à temps partiel, qui permettent de faire varier les temps de rapprochement de la mère et de l’enfant dans des conditions bien contrôlées. Quelques unités encore expérimentales ont été créées ces dernières années ; il importe d’apprécier très précisément les besoins en la matière, nécessairement limités et à vocation intersectorielle ; de plus, parmi les conditions indispensables à la réalisation de tels services doivent être pris en compte :
  • la nécessité de concilier le caractère intersectoriel de ce type de structure avec l’exigence de liaisons indispensables à la continuité du projet de soins et ce pendant toutes les phases : préparation, séjour, suivi ultérieur
  • l’effort particulier à porter dans la conception du projet pour allier les nécessités thérapeutiques et un environnement accueillant proche d’un rythme familial et non selon un modèle hospitalier classique
  • des bilans réguliers de l’activité de ces unités qui ont un caractère encore expérimental.

2. En faveur des adolescents

Au cours de ces dernières années, des équipes expérimentées se sont accordées pour identifier les caractéristiques de la psychopathologie de l’adolescent et certaines des conduites qui apparaissent comme propres à cette période, pouvant se manifester bruyamment ou plus subtilement par des problèmes somatiques ou scolaires ; pour ces états l’évaluation est capitale, et nécessite une formation approfondie sur ces problèmes diagnostiques et pronostiques.

Par ailleurs, il faut rappeler que la consommation de soins de ce groupe d’âge est faible et ne permet pas d’avoir une connaissance exacte de leur état de santé. Il est vrai que le fonctionnement des structures de prévention et de soins est souvent peu adapté à eux. De plus en psychiatrie, le secteur public (infanto-juvénile, ou général) offre peu de lieux d’accueils spécifiquement destinés aux adolescents et jeunes adultes.

2.1 La formation des professionnels constitue une priorité : il importe, pour mieux connaître les besoins de santé mentale des adolescents et favoriser leur expression, de susciter une approche spécifique de la part des professionnels, à même d’induire des modifications dans les pratiques : une grande disponibilité et des méthodes de travail innovantes conditionnent la rencontre avec les adolescents et jeunes adultes, et leur accès au dispositif de santé. À l’apport de connaissances psycho-pathologiques, diverses approches peuvent s’adjoindre parmi lesquelles une place doit être réservée à l’analyse des situations sociales et de leurs répercussions.

La question de la formation doit être abordée au sein de chaque établissement et aussi être inscrite à l’ordre du jour du conseil départemental de santé mentale ; en effet, il y a tout intérêt pour ces formations à réaliser des modules communs pour partie avec d’autres professionnels venant d’horizons diversifiés : santé (généralistes, pédiatres, libéraux ou hospitaliers, services de la DDASS chargés des actions de santé à l’intention des jeunes, des visites médicales en faveur des jeunes en crédit formation individualisée, de l’action sociale en direction des jeunes en difficulté), Éducation Nationale (santé scolaire), Justice (service départemental de la protection judiciaire), aide sociale à l’enfance.

2.2 Le travail de liaison et de partenariat des équipes de secteur psychiatrique doit être poursuivi et développé :

Lorsque ces structures disposent des personnels de psychiatrie nécessaires il importe cependant d’établir un travail de coordination ; dans d’autres situations les personnels des secteurs de psychiatrie apportent une participation directe, selon des modalités définies conjointement.

Dans tous les cas une attention particulière doit être portée au problème des adolescents suicidants, en premier lieu dans les services d’urgence, au moment de l’accueil, mais aussi par la suite pour proposer un suivi, dans des conditions d’acceptabilité de faisabilité satisfaisantes ; les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile doivent apporter leur collaboration aux équipes psychiatriques des urgences et déterminer avec elles l’aide à apporter et l’articulation à mettre en place, selon les recommandations de la circulaire du 30 juillet 1992 relative à la prise en charge des urgences psychiatriques.

L’articulation avec les services éducatifs et judiciaires, avec les services sociaux de secteurs est particulièrement nécessaire dans l’étude des situations graves et complexes pour éviter des rejets successifs d’un dispositif à l’autre, et construire des projets à moyen terme, où chaque partenaire a sa juste place,

2.3 Les conditions d’un accueil spécifique des adolescents et jeunes adultes au sein du dispositif ambulatoire des secteurs psychiatriques doivent être créées lorsqu’elles n’existent pas ; dans ce but, il convient :
  • d’organiser cet accueil dans les centres médico-psychologiques par des mesures simples : consultations réservées aux adolescents, accueil informel, utilisant des médiations variées, horaires adaptés. Des possibilités d’entretien anonyme de simple information avec des mineurs sont concevables.
  • de poursuivre la mise en œuvre de projets spécifiques en centre d’accueil thérapeutique à temps partiel ou hôpital de jour.

Dans ce cadre, la place et le rôle des Bureaux d’aide psychologique universitaires doivent être étudiés avec soin lorsqu’ils existent, afin qu’ils soient moins isolés du reste du dispositif existant.

2.4 Les soins à temps complets

Il existe un déficit important de places pour accueillir les adolescents à temps complet, en urgence ou à moyen terme. Si l’on a pu relever les effets iatrogènes de certaines hospitalisations, notamment lorsqu’elles sont imposées par une carence en autres moyens, il est nécessaire parfois de disposer de structures d’observation qui permettent de mettre en œuvre un projet thérapeutique défini au cas par cas.

En particulier, je vous demande d’accroître les possibilités d’accueil institutionnel en urgence, en les diversifiant :

Il est indispensable de vous rapprocher des services sociaux et des services de l’aide sociale à l’enfance afin d’apprécier la place respective des hébergements médicalisés et sociaux ; des formules innovantes en la matière pourront être encouragées.

Des possibilités de réaliser aussi des unités de soins permettant des temps d’hospitalisation plus longs sont également à prévoir ; ce mode de soins ne peut se concevoir isolément des autres ressources du secteur, et doit prendre en compte à part entière les questions de scolarité, d’apprentissage, d’orientation professionnelle ; il importe pour les équipes d’être très vigilantes afin que ces lieux de soins favorisent effectivement l’intégration et l’insertion, parfois la réinsertion des jeunes en difficulté. La préparation à l’entrée comme à la sortie sont des temps importants dans cette perspective. Des formules diversifiées sont possibles en particulier : appartement thérapeutique, hospitalisation de nuit, en première intention ou au décours d’une autre formule de soins. D’une façon plus générale il peut être intéressant d’offrir des prises en charge peu formalisées en complément éventuel de modalités plus classiques.

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Titre III

La coordination avec le dispositif médico-social et social

Il est important que dans le cheminement des patients, il puisse y avoir des possibilités de changement et de choix. L’existence, à côté du secteur public, d’un secteur associatif et privé libéral permet de répondre à ce souci. Dans le respect des différences entre les institutions et services concernés, il est essentiel de rechercher entre eux les modes de relation qui répondent le mieux aux besoins des enfants, afin d’articuler les modes d’accueil selon l’évolution des jeunes et les choix des familles.

Des indications ont été données dans la circulaire générale d’orientation et tout au long de la présente annexe, s’agissant du travail de liaison et du partenariat avec les autres institutions et services dans le domaine sanitaire, social (aide sociale à l’enfance, notamment) ; aussi seuls certains aspects sont examinés ci-après en complément.

1. Avec les lieux de vie, lieux d’accueil

La circulaire du 27 Janvier 1983 relative au placement d’enfant en structure d’accueil non traditionnelle a précisé les particularités de ces formules de prise en charge et les cadres juridiques qui peuvent leur servir de support ; d’une enquête réalisée en 1990, il ressort que nombreux sont les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile qui utilisent les possibilités d’accueil qu’offrent certains lieux de vie pour des séjours de rupture ou d’alternance ; ces séjours qui se situent dans un projet thérapeutique précis impliquent pour l’équipe d’origine comme pour le lieu d’accueil, lieu de vie, une connaissance réciproque et la détermination d’objectifs communs ; sous ces conditions, sans préjudice des contraintes d’agrément existant par ailleurs, il est tout à fait envisageable pour les établissements hospitaliers d’utiliser les possibilités budgétaires ouvertes au titre des séjours thérapeutiques et ce quel que soit le mode de soins initial entrepris dans le secteur de psychiatrie.

2. Avec les Centres Médico-Psycho-Pédagogiques

Les CMPP allient dans le cadre d’actions ambulatoires de prévention et d’intégration des techniques psychothérapeutiques et rééducatives qui prennent en compte l’environnement familial, scolaire et social. Ils accueillent un nombre important d’enfants et adolescents relevant du champ d’intervention de la santé mentale ; s’ils occupent une place particulière au sein du dispositif, le fonctionnement de leurs équipes trouve de nombreux points de convergence avec celui des équipes des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.

Aussi j’insiste sur la nécessité de faire participer les CMPP plus étroitement à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique de santé mentale notamment en assurant la présence de leurs représentants au sein du groupe de travail chargé de l’enfance et de l’adolescence émanant du conseil départemental de santé mentale ; l’évolution au plan local de l’ensemble du dispositif spécialisé doit être déterminée en concertation avec l’ensemble des partenaires, en fonction des nouveaux besoins qui se font jour et des ressources possibles, moyens et compétences. Dans cette optique, il est d’un intérêt majeur de favoriser une meilleure connaissance réciproque des professionnels, de leurs pratiques, ainsi que des populations accueillies.

Par ailleurs, je rappelle que des prises en charge conjointes en CMPP et services relevant d’un secteur de psychiatrie infanto-juvénile peuvent être réalisées, en accord avec le médecin-conseil de la sécurité sociale.

3. Avec les établissements médico-éducatifs

La réforme de l’annexe XXIV du décret du 9 mars 1956, relative aux conditions techniques d’autorisation des établissements et services prenant en charge des enfants ou adolescents présentant des déficiences intellectuelles ou inadaptés, a souvent été l’occasion d’aborder les champs de compétence respectifs des établissements médico-éducatifs et des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile et leur complémentarité vis à vis de certaines populations.

D’une façon générale, les réflexions en la matière tendent à :

Dans cet esprit, il importe de poursuivre le développement de la coopération entre secteurs de psychiatrie infanto-juvénile et établissements et services relevant de l’annexe XXIV :

Enfin, de l’étude de l’articulation des prestations et services il ressort que deux problèmes semblent se poser avec acuité :

Je vous demande d’examiner ces questions dans le cadre du groupe de travail spécialisé sur les problèmes de santé mentale des enfants et adolescents, en y associant le cas échéant d’autres partenaires concernés.


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Notes

(1) Source INSEE, recensement de la population de 1990.
(2) En comparaison avec la répartition par âge des 0-19 ans en population générale.
(3) Selon ces travaux, les phénomène de santé se jouent simultanément sur plusieurs plans d’expérience : le plan du processus morbide est celui du diagnostic ; l’atteinte d’un organe ou d’une fonction définit le plan des déficiences ; la gêne qui en résulte pour l’individu, la limitation dans les activités quotidiennes correspondent au niveau de l’incapacité, le dernier plan étant celui du désavantage social, résultat de l’interaction entre l’individu et son environnement ; les trois derniers plans sont les conséquences des maladies, base de la classification internationale des handicaps, et compléments descriptifs du premier plan, celui du diagnostic repéré par les classifications des maladies ; l’ensemble de cette démarche permet de restituer une vision plus synthétique de la maladie, des conséquences qui en résultent, et des interactions entre ces plans d’expérience.
(4) Source : enquête Dr Quemada-INSERM : enquête sur la population prise en charge par les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile en 1988.
(5) L’enquête précitée sur la population accueillie dans les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile (Dr Quemada) fait ressortir pour le groupe des enfants hospitalisés des particularités concernant l’âge et les catégories diagnostiques : à la date du 30 Mai 1988, sur un effectif de 2653 jeunes hospitalisés à temps plein, trois diagnostics portés selon le classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent représentent 86 % de l’ensemble : les psychoses (47 %), les déficiences mentales (21 %), et les pathologies de la personnalité (18 %).



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