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Santé mentale à l’école

 

 
Un texte de Claire Blain,
psychologue en CMP
 

Le 11 décembre 2003, un texte de 50 pages est publié dans le numéro 46 du volumineux et hebdomadaire bulletin officiel de l’éducation nationale par les ministères conjoints de la santé et de l’éducation, adressé aux recteurs d’académie, inspecteurs, directeurs et chefs d’établissement. Il s’agit de la circulaire n° 2003-210 portant le titre : La santé des élèves, programme quinquennal de prévention et d’éducation(1). Ce texte, qui se situe dans la continuité des circulaires sur la santé des élèves, témoigne de la place grandissante, tentaculaire que tend à prendre la notion de “santé mentale” dans les préoccupations de nos législateurs de l’éducation. Santé mentale dont les “troubles” seraient à traiter sur le même plan qu’un autre problème de santé physique. Un mot d’ordre est lancé : parvenir à une mobilisation générale pour le repérage des troubles et l’accès aux soins. L’accent est mis sur les troubles psychiques, bête noire et coupable qu’il faut tuer dans l’œuf. Les familles sont concernées, mais aussi et surtout l’école. L’intention est louable, mais à quel prix ? Les moyens préconisés vont du dépistage précoce généralisé en milieu scolaire, grâce à une formation théorique et pratique de la communauté éducative, à l’application de programmes de prévention, en passant par le renforcement de la collaboration avec le personnel de soins, notamment via des coordinateurs de réseaux et des médiateurs chargés d’accompagner les familles récalcitrantes à la démarche de soin. Tous seront munis de nouveaux outils : supports informatiques et carnet de santé comportant des données sur la santé psychique, ainsi qu’un guide d’action élaboré en partenariat avec l’Institut National de Promotion et Education à la Santé (INPES). On annonce également qu’un travail préalable de recherche est en cours, notamment un cycle triennal d’enquête en direction des élèves de troisième comportant un volet “santé psychique” et une enquête sur les collaborations entre équipe éducative et CMP/CMPP.

Ainsi nous y sommes, les ministères missionnent l’école d’être le principal agent de repérage des troubles psychiques, de prescription de soins, de contrôle des suivis, le tout selon les standards de la santé mentale internationale. Comment en est-on arrivé là ? S’agit-il d’une poussée de zèle sans conséquence de quelques-uns, issue d’un désir de bien faire pour tous et malgré chacun ? Sur quoi se fondent ces mesures ? À tirer ce fil, on tombe sous une avalanche de rapports commandés depuis trois ans (INSERM, Inspection Générale des Affaires Sanitaires, Académie de Médecine...) qui compose le terreau de ces mesures. À leur lecture, on constate qu’ils se recoupent, s’étayent, se complètent, se font écho parfois note pour note tels les pupitres d’un chœur parfait. Que nous chantent-ils ?

Pour un dépistage précoce généralisé

Les rapports sont unanimes. Ils reprennent tour à tour le même cri d’alerte : le dépistage précoce est essentiel au pronostic. Une fois le trouble repéré, il faut le traiter de manière adéquat le plus vite possible. Il faut former tous les professionnels de l’enfance aux instruments d’évaluation préalablement validés. Au nom des risques suicidaires, la circulaire 210 indique que “tous les personnels – personnels de direction, d’enseignement, d’éducation, d’assistance éducative, d’accueil, de restauration, sociaux et de santé, administratifs et techniques, ainsi que les psychologues scolaires et les conseillers d’orientation-psychologues – doivent être attentifs aux signes de mal-être des enfants et des adolescents” (B.O. n° 46, p. VI). Secrétaires, proviseurs, cuisiniers : tous psys !

Ne soyons pas surpris, ceci était déjà avancé en 2002 par le rapport INSERM, Troubles mentaux : dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent(2), où le style des recommandations finales page 826, relativement circonspect : “il conviendrait de sensibiliser les enseignants à explorer la richesse lexicale de l’enfant par la création de quelques items permettant de reconnaître d’éventuels dysfonctionnements” dissimule un contenu beaucoup plus incisif dans les chapitres précédents. Par exemple, il est préconisé page 575 l’utilisation de l’échelle de Conners pour évaluer le THADA (Trouble d’Hyperactivité Avec Déficit de l’Attention). “Ce question­naire est de remplissage facile et rapide et aboutit à une quantification valide du trouble”. En plus, il existe déjà une “version pour enseignants” (p. 580).

Ces recommandations sont reprises dans un autre rapport INSERM publié en 2003 : Santé des enfants et des adolescents, propositions pour la préserver(3). Après nous avoir rappelé que, conformément à la longue communication du ministre délégué à l’enseignement scolaire de février 2003(4), “la mission confiée à l’école, en liaison étroite avec la famille, était de veiller au bien-être et à l’épanouissement physique, mental et social de l’élève”, le rapport recommande de “permettre à tous les personnels en contact avec les élèves d’être en mesure de repérer les signes de souffrance psychique” (p. 101). Notons que l’on retrouve dans ce rapport, ainsi que dans la communication du ministre le fameux projet d’un guide de repérage des troubles psychiques à destination des professionnels de l’éducation, élaboré en partenariat avec l’INPES. Ceci laisse penser que l’inspiration que trouve les ministères dans les rapports INSERM est grande. Cela n’a pas de quoi rassurer, surtout quand on découvre les privilèges que ces mêmes rapports accordent aux programmes d’éducation comportementale en milieu scolaire, comme nec plus ultra de la prévention primaire.

Mais revenons, c’est le cas de le dire, à nos moutons. Bien entendu, cet appel à mobilisation est repris dans les copier-coller du fameux rapport Clery-Melin(5) au “troisième axe de propositions d’actions prioritaires, mieux dépister et mieux traiter les troubles psychiques des enfants et adolescents, mieux promouvoir leur santé mentale” (p. 56). Les experts de l’Académie de Médecine quant à eux, ne mâchent pas leur mot : “La maternelle et l’école élémentaire sont des lieux propices à la détection des anomalies du dévelop­pement psychique” et ils préconisent l’élaboration d’instrument d’évaluation adapté à l’usage du personnel (Rapport adopté en juin 2003, Sur la santé mentale de l’enfant de la maternelle à la fin de l’école élémentaire(6) (p. 5). L’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) enfonce le clou. Dans son rapport rendu en février 2003 intitulé La prévention sanitaire en direction des enfants et adolescents(7), on lit que “Le principal problème de l’institution scolaire est l’insuffisance de formation des maîtres en matière d’éducation et de promotion de la santé, comme de repérage des signes de la souffrance psychique” (p. 6). On trouve également page 43 du même rapport que “la crainte évidente de nombreux enseignants est de se trouver contraints d’abandonner leur métier au profit d’un métier d’animateur, de psychologue ou d’assistance sociale. C’est là que réside le principal malentendu (...). Il doit être clairement affirmé que la prise en compte des données de santé physique et psychique ne saurait en aucun cas le conduire à exercer un autre métier que le sien”. Dire une chose et son contraire, c’est un langage auquel nos experts nous habituent.

Qu’est-ce qui justifie une telle mobilisation ? Des chiffres. Enfin des chiffres, diront les chercheurs longtemps en mal de données épidémiologi­ques françaises. “Un enfant sur huit souffre d’un trouble mental en France” clame le rapport INSERM 2002 au début de sa synthèse page 776, tandis que le rapport IGAS 2003 commence avec les constats suivants : “Les comparaisons établies avec les pays de l’Union Européenne indiquent que les jeunes français fument plus, boivent plus d’alcool, consomment davantage de produits psycho-actifs et psychotropes, sont plus fréquemment contaminés par le VIH, meurent plus d’accidents de la circulation et se suicident plus. Il apparaît aux yeux des experts, que la surmortalité adolescente est liée essen­tiellement à la souffrance psychique” (p. 1). Voilà de quoi nous mettre en appétit pour mieux avaler les remèdes prescrits.

Le renforcement des collaborations

Le dépistage précoce, rendu impératif par les chiffres catastrophistes, va de pair avec le renforcement des collaborations. Tout d’abord, il s’agit d’une collaboration avec les familles, le rapport IGAS 2003 insiste sur le “soutien aux parents”, particulièrement pour les populations à risques, notamment grâce à “l’élaboration d’outils méthodologiques partagés de surveillance et de suivis des familles fragilisées ou en situation sociale difficile” (p. 61). Les deux experts de l’Académie de Médecine proposent que la collaboration prenne les atours d’une formation. Dans leur générosité, ils nous gratifient d’une jolie redondance : “l’école maternelle devrait être un lieu de formation privilégié et naturel pour la formation à la parentalité” (p. 6).

Mais il est surtout question de collaboration avec les structures de soins, soient CMP/CMPP. Les rapports, là aussi, sont unanimes. Ceux de l’INSERM y sont particulièrement attentifs. D’ailleurs, un nouveau rapport INSERM est en cours d’élaboration spécialement sur cette question : Enquête sur les collaborations entre équipe éducative et équipe de CMP/CMPP, sous la direction de Marie Choquet. Les questionnaires adressés aux établissements scolaires et aux CMP/CMPP circulent déjà. Le contenu et le caractère fermé des questions laissent peu de doute sur les conclusions du rapport. Exemple : Existe-t-il des rencontres instituées entre CMP/CMPP et l’ensemble des établissements scolaires de votre secteur, pour favoriser le repérage des signes de souffrance psychique des élèves ? (...) Veuillez décrire la dernière action de prévention collective en santé mentale à laquelle vous avez participé en milieu scolaire (...). Avez-vous déjà été sollicité pour des enfants en rupture scolaire ou en voie de déscolarisation ? (...) Avez-vous mis en place des modalités particulières permettant de recevoir dans un délai raccourci les situations de psychotraumatisme ? CMP, CMPP, tous pompiers ! Et aussi gendarmes à l’occasion : “lorsque vous avez eu connais­sance de l’orientation par l’école d’un enfant vers le CMP/CMPP et si la famille n’a pas demandé de rendez-vous ou n’est pas venu au rendez-vous proposé, que faites vous ?

Dans le sens de cette collaboration, la Circulaire DGS/ DGAS/ DHOS/ DPJJ n° 2002-282 du 3 mai 2002 relative à la prise en charge concertée des troubles psychiques des enfants et adolescents en grande difficulté(8) avait déjà pris des dispositions par la “création de postes de coordonnateur par les agences régionales de l’hospitalisation, rattachés à la psychiatrie publique, chargés de développer les actions de prévention et le travail en réseau.” (article 3.3)

Les collaborations se généralisent et l’étau se resserre. Qu’en sera-t-il des enfants qui trouvaient dans l’injonction scolaire un contrepoids à l’injonction parentale (et vice-versa) par les vertus de leur éloignement ? Et ceux qui trouvaient dans l’accueil discret et confidentiel d’un soignant un contrepoint pacifiant aux injonctions nécessaires ? Ces questions n’effleurent aucun de nos experts.

Le contrôle des suivis

Sur ce point, la circulaire 210 de l’Education Nationale dépasse notre imagination. On lit dans une des nombreuses annexes du texte page XXIII, que “en cas de dépistage d’un trouble la MPSFSE [Mission de Promotion de la Santé en Faveur des Elèves] transmet aux parents un “ avis ” lui indiquant la nécessité de consulter un professionnel de santé selon le problème dépisté. La famille, ou le professionnel consulté, doit avertir par “Retour” que l’enfant a bien été vu par le système de soins. S’il n’y a pas de “Retour” (...) la MPSFE effectue un “Rappel” écrit ou oral à la famille lui indiquant la nécessité de consulter. Si, après ce rappel, il n’y a toujours pas de “Retour”, il faut intervenir auprès de la famille”. C’est là qu’intervient le médiateur. “Lors du bilan systématique, le médecin scolaire, en donnant l’avis à la famille, la prévient d’emblée qu’en cas de non-retour, un “médiateur“ prendra contact avec elle afin de l’aider à surmonter des difficultés éventuelles” (p. XXV). Ce médiateur, qui pourra être un personnel de la CPAM, sera muni d’un “ordre de mission” comprenant des données très succinctes sur l’enfant”. Il sera chargé de “contacter la famille de l’enfant afin de vérifier les raisons du non-retour puis l’aider à accéder aux soins si nécessaire”. Ici la collaboration prend les allures d’un forçage.

Dans ce même texte, il est question d’informatiser les données à disposition du médiateur, et de rénover les carnets de santé dès la rentrée 2004. À son propos, les experts de l’Académie de Médecine affirment que “ses indicateurs de développement psychique devraient être évalués et éventuelle­ment modifiés. À coté de lui, un dossier médical doit être proposé et formalisé. Il pourrait être informatisé afin de favoriser sa consultation, sous couvert du secret médical (...) et il est indispensable que la CNIL [Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés] revienne sur sa décision de détruire les dossiers à six ans afin de permettre la comparaison des examens.” (p. 12) Le rapport de l’IGAS 2003 préconise la création “d’une page spécifique de questionnement sur le développement psychique affectif, cognitif et relationnel de l’enfant” et ajoute une note marketing à l’attention des familles illettrées : le carnet de santé “devrait être plus largement illustré sous forme de bande dessinée” (p. 62).

Des programmes de prévention généralisée

Le personnel éducatif ne devra pas seulement dépister, il devra faire de la “prévention généralisée”. En quoi consiste-elle ? Sur ce point le rapport INSERM 2003 recommande la “formation de la communauté éducative aux programmes de développement des compétences psychosociales”. Un peu plus loin, on nous rappelle la définition de ce terme selon l’OMS : “c’est l’aptitude d’une personne à maintenir un état de bien-être mental en adoptant un comportement approprié et positif”. L’estime de soi en est le concept-clef. Ces programmes sont d’origine nord-américaine et s’utilisent en milieu scolaire. Le premier s’appelle “Mieux vivre ensemble dès l’école maternelle”. Il se décline en fiches selon les niveaux de classe et se déroule en courtes séquences hebdomadaires. Les objectifs sont les suivants : repérer les sentiments très fréquemment éprouvés, savoir les nommer, associer les sentiments et les situations qui les favorisent, savoir relativiser un échec pour garder confiance en soi, être tolérant vis-à-vis des autres. Le programme utilise des lectures de textes, pictogrammes, diapo, vidéo, expression orale, mimes, dessins... (INSERM 2003, p. 181-185). Ce programme est également recommandé par le plan Cléry-Melin.

Le second s’appelle “I can do”. Plus structuré, il comporte 13 séances d’une heure. Il s’agit de “développer les stratégies cognitives et émotionnelles des enfants qui facilitent l’adaptation psychologique aux événements de vie stressants (séparation des parents, transitions scolaires, conflits avec les pairs) et réduisent le risque de troubles du comportement et d’échec scolaire. (...) Les 3 premières séances sont destinées à familiariser les enfants avec les différentes stratégies de “coping” ou stratégies d’ajustement ; les 5 situations de stress sont abordées au cours des 10 séances suivantes (2 séances par facteur de stress) : faire face à une perte, faire face à un déménagement, faire face à la différence, être autonome, faire face à la séparation ou au divorce des parents. (...) Matériel : manuel d’utilisation, films, textes, jeux”. Coût minime pour le matériel, pas de dépenses spécifiques si le programme est animé par l’enseignant. (INSERM 2003, p. 187).

Il est proposé également, toujours en milieu scolaire, des programmes de prévention dits spécifiques. On découvre ainsi le Penn optimism program organisé en milieu scolaire et destiné à des enfants obtenant des scores élevés de dépression (le Coping with stress course, INSERM 2003, p. 44 ou Coping with depression course, INSERM 2002, p. 694), le STEP (School Transition Environment Project) pour mieux passer d’une école à l’autre (INSERM 2002 p. 647), le CODIP (Children of divorce intervention project), pour les enfants de parents divorcés (p. 648). Il y a même des programmes spécifiques pour les phobies dentaires. À chaque problème sa solution. Certains programmes convoquent la présence des parents.

On l’aura compris, derrière les termes de prévention et de promotion de la santé mentale, l’école va être amenée à appliquer un traitement cognitivo-comportemental généralisé dont les résultats seront régulièrement évalués par un dépistage systématique.

Le “Dominique interactif”, logiciel d’évaluation de la santé mentale

On pourrait croire tout cela peu réaliste, se dire que cet arsenal de bonnes intentions coûterait malgré tout trop cher pour être adapté au contexte éducatif français, contexte par ailleurs trop résistant pour obéir à de telles mesures. Voici pour finir un exemple qui traduit la concrétisation galopante du projet ministériel.

Le “Dominique interactif” est un logiciel d’évaluation de la santé mentale mis au point par Jean-Pierre VALLA (Université de Montréal). Il est déjà répandu au Canada. J.-P.VALLA en fait très largement part dans la communication intitulée Approche de la santé mentale des enfants en milieu scolaire, co-signée par Viviane KOVESS (Université Paris V), publiée dans le rapport INSERM 2002 (p. 871-887). Ce qui suit est un résumé qui reprend texto les termes de cette communication.

“Il n’existe pas d’état des lieux sur la santé des enfants entre 6 et 11 ans. Pour y remédier, une enquête dans les écoles primaires est proposée. L’appli­cation du Dominique interactif a été choisi pour évaluer les problèmes de santé mentale des enfants de 6 à 11 ans en France métropolitaine. Le protocole de validation a impliqué quatre services universitaires de pédo­psychiatrie à Strasbourg, Bordeaux, Paris, Montpellier. Les échantillons comportaient environ 150 enfants provenant des consultations de pédo­psychiatrie et 200 enfants des écoles primaires.

Le Dominique interactif est une bande dessinée interactive multimédia constituée par des dessins en couleurs et des questions transmises par un système vocal. Ce questionnaire est auto-administré. Il est reconnu que cette approche augmente l’attention de l’enfant sur la tâche, sa compréhension et stimule son intérêt. Les dessins présentent les comportements et les réactions d’un jeune personnage nommé Dominique, dans des situations de la vie des enfants, à la maison, à l’école et avec d’autres enfants. Les réactions de Dominique sont normales ou non. Huit dessins montrent des enfants heureux ayant des réactions positives. Les réactions anormales concernent les problèmes de santé mentale les plus fréquents. L’enfant évalué doit dire si oui ou non il s’identifie à Dominique. Le Dominique interactif a été basé sur le DSM IV. Il présente immédiatement le résultat de l’évaluation au moyen de scores obtenus aux 7 problèmes de santé mentale : les troubles intériorisés (dépression, anxiété généralisée, angoisse de séparation, phobie simple) et extériorisés (hyperactivité et troubles de l’attention, opposition, troubles des conduites).

Le Dominique interactif a l’avantage de fournir une évaluation indé­pendante de toute interprétation ou jugement de la part de l’évaluateur. Le Dominique interactif permet à l’enfant d’évoquer des problèmes plus facilement que ne le font les instruments classiques basés sur un interrogatoire effectué par un adulte clinicien. Lors de la passation du test, l’enfant est mis devant des situations concrètes, il clique, sans avoir à élaborer de réponse. Ainsi, la fidélité et la validité du Dominique sont-elles apparemment plus élevées que celles des instruments plus traditionnels. Il est rapide (20 minutes), très facile d’emploi pour le professionnel et présente l’avantage additionnel de la systématisation. L’ordinateur fournit instanta­nément des résultats.

À l’heure actuelle, beaucoup d’enfants n’ont pas accès aux services auxquels ils ont droit, car ils ne sont pas identifiés. Par sa facilité et sa rapidité d’utilisation, le Dominique interactif favorise l’intervention précoce, l’évaluation clinique et l’évaluation de l’efficacité de programme d’interven­tion de groupe.

En France, l’utilisation de ce test en milieu scolaire pourrait permettre d’évaluer les troubles mentaux. Pour chaque groupe d’âge et de sexe, des facteurs de risques pourraient être recherchés selon les réponses des parents à un questionnaire concernant les antécédents familiaux, la relation parent-enfants, les événements de la vie familiale et leur propre santé mentale.”

Un détail oublié par les auteurs : le test comprend différentes versions, pas seulement selon l’âge et le sexe, mais aussi la race. Tout un chacun pourra juger de lui-même en consultant le site internet de présentation et commercialisation du test, pour suivre une démo ou commander librement le CD Rom moyennant 50 dollars.

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Le refrain de nos experts pourrait être entendu comme ceci : avec la mission de promotion de la santé mentale, les enseignants, n’auront plus à enseigner, ils se feront limiers, puis éducateurs cognitivo-comportementaux, sous l’œil expert d’un médecin scolaire, assisté de médiateurs de caisses d’assurances et du personnel de soin spécialisé des CMP/CMPP.

Au-delà du coup porté à l’éthique de nos pratiques, nous pouvons nous interroger : quelle école pour nos enfants, quel lien social pour l’Homme de demain ? De l’Homme, nos experts parlent bien peu. En effet, on remarquera que le rapport INSERM 2002 se termine exactement sur cette ultime recommandation : “développer des modèles animaux d’anomalies du déve­loppement” afin de “tester certaines thérapeutiques” et de “poser de nouvelles hypothèses étiopathogéniques testables chez l’animal” (p. 838).

Claire Blain
Avril 2004/Mars 2006

 
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Notes

(1) La santé des élèves : programme quinquennal de prévention et d’éducation. Circulaire n° 2003-210, Encart du B.O.(Bulletin Officiel du ministère de la jeunesse, de l’éducation et de la recherche) n°46 du 11 décembre 2003, pages I-XLI.

(2) Expertise collective INSERM : Troubles mentaux, dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent, les éditions INSERM, décembre 2002. Rapport établi à la demande de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des travailleurs indépendants (CANAM).

(3) Expertise collective INSERM : Santé des enfants et des adolescents, propositions pour la préserver, les éditions INSERM, 2003. Rapport établi à la demande de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des travailleurs indépendants (CANAM).

(4) Voir le dossier de presse de la Communication du 26 février 2003 en Conseil des Ministres de Xavier Darcos, La santé des jeunes en milieu scolaire.

(5) Plan d’action pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale, Philippe Cléry-Melin, Vivianne Kovess, Jean-Charles Pascal, Rapport d’étape de la mission Cléry-Melin remis au ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, 15 septembre 2003.

(6) Rapport sur la santé mentale de l’enfant de la maternelle à la fin de l’école élémentaire, au nom des groupes de travail coordonnés par Maurice Tubiana et Michel Arthuis, adopté le 24 juin 2003 par l’Académie de Médecine (rédigé à la demande de la mission dirigée par le Dr. Philippe Most, qui avait été chargé par les ministères de l’Education Nationale et de la Santé d’un rapport sur la santé des jeunes en milieu scolaire).

(7) La prévention Sanitaire en direction des enfants et adolescents, Rapport présenté par Claire Trouvé, Patricia Vienne et Bernard Marrot, Membres de l’Inspection Générale de Affaires Sociales, Rapport n°2003-024, Févier 2003.

(8) Circulaire DGS/DGAS/DHOS/DPJJ n° 2002-282 du 3 mai 2002 relative à la prise en charge concertée des troubles psychiques des enfants et adolescents en grande difficulté, NOR : MESP0230265C, Texte non paru au Journal officiel, (Direction Générale de la Santé, de l’Action Sociales, de l’Hospitalisation, de la Protection Judiciaire).

 
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